王小平 

[摘要] 目的　觀察持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療大面積軟組織損傷的臨床療效。方法　使用持續(xù)負(fù)壓封閉引流對(duì)63例大面積軟組織損傷患者進(jìn)行治療。 結(jié)果　63例患者大面積軟組織損傷全部治愈，無全身及局部并發(fā)癥。其中41例在2周內(nèi)治愈。 結(jié)論　持續(xù)負(fù)壓封閉引流是治療大面積軟組織損傷的一種簡單、有效的治療方法，保持有效的持續(xù)負(fù)壓引流是治療的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]  持續(xù)負(fù)壓封閉引流；軟組織損傷；治療。

The negative pressure drainage technology for the treatment of large soft tissue damage efficacy observation

WANG Xiao-ping ,ZhAO Xue-feng, LIU Bin-yi ,ZhANGBai-song ,SHENYu-ming. Department of Orthopaedics, Province ShuoChengOu peoples hospital orthopaedic ShuoZhouShi, 036002,China

Communication author: WANG Xiao-ping, Tel: 13703501160, Email: szgk_wxp@163.com

[Abstract] Objective to observe the negative pressure drainage was closed for the treatment of large soft tissue injury clinical curative effect. Methods using continues the negative pressure drainage was closed in 63 cases of patients with large soft tissue injury treatment. Results 63 patients all large soft tissue injury cured, and no systemic and local complications. One in two weeks, 41 cases were cured. Conclusion continues the negative pressure drainage is closed for the treatment of large soft tissue injury a simple, effective treatment methods, maintain effective continues the negative pressure drainage is the treatment of the key.

[key words] continues the negative pressure drainage closed; Soft tissue injury; Treatment.

大面積軟組織損傷在臨床上比較常見。每年高發(fā)性、突發(fā)性事故導(dǎo)致嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人越來越多，若處理不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)面壞死、組織液化及感染等不良后果。治療的關(guān)鍵在于及時(shí)進(jìn)行徹底的清創(chuàng)，消滅死腔，引流出傷口內(nèi)的積血積液。傳統(tǒng)的治療方法是徹底清創(chuàng)后在創(chuàng)口內(nèi)放置引流條，術(shù)后定期換藥及抗感染治療，但臨床上普通的引流方法都存在著一定的局限性和被動(dòng)性，易導(dǎo)致引流不徹底、滲血滲液積聚，這不僅增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，又加重了患者的痛苦和醫(yī)務(wù)人員的工作量，同時(shí)也容易導(dǎo)致交叉感染和院內(nèi)感染。使用持續(xù)封閉負(fù)壓引流治療大面積軟組織損傷，可以將創(chuàng)面壞死及液化組織及時(shí)排出體外，為創(chuàng)面肉芽組織的生長提供良好的環(huán)境。同時(shí)由于避免了創(chuàng)面分解產(chǎn)物的毒素對(duì)人體的第二次打擊，使得全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)和多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率大大減少，顯著提高創(chuàng)面的痊愈速度以及使得并發(fā)癥減少。[1]現(xiàn)將我院從2009年9月至2012年1月收治的63例大面積軟組織損傷患者的治療情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 63例中男48例，女15例，年齡17歲~65歲，平均31.7歲。小腿軟組織撕脫傷22例，大腿軟組織挫傷皮下脂肪液化9例，脛腓骨開放骨折骨外露皮膚缺損17例，皮膚脫套傷7例，下肢外傷后皮膚壞死6例，小腿皮膚挫傷并骨筋膜室綜合癥2例。損傷面積在8.0cm×9.0cm~40.0cm×70.0cm。

1.2 材料和方法

1.2.1材料　①清創(chuàng)縫合包。②醫(yī)用泡沫（VSD材料）：為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫（俗稱“人工皮”）： 它是一種無毒、無刺激，吸水性和通透性好，質(zhì)地柔軟而抗張力強(qiáng)的白色海綿狀醫(yī)用材料，并具有臨時(shí)替代皮膚的功能，原包裝為10cm×15cm×1cm，可按創(chuàng)面的大小和形狀適當(dāng)修剪，內(nèi)部含有多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管。③半透性粘貼薄膜：英國S＆N公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄膜，它易于粘貼，無過敏原性，透氣透濕性能好。④三通接頭。⑤負(fù)壓源：ＶＳＤ專用吸引機(jī)或床頭的中心負(fù)壓裝置 [2]。

1.2.2方法　對(duì)于軟組織撕脫傷患者，先清創(chuàng)，再將撕脫皮膚修整削薄后回植，表面覆蓋VSD材料作負(fù)壓封閉引流；開放骨折的患者，急診對(duì)骨折作簡單固定，盡量使用軟組織覆蓋骨質(zhì)，脫套的皮膚削薄、打孔，回植于創(chuàng)面上，負(fù)壓封閉引流均勻加壓；[3]對(duì)于皮膚挫傷缺損者，徹底清創(chuàng)后，取與創(chuàng)面大小相似的VSD 材料，將VSD覆蓋創(chuàng)面，使其與創(chuàng)面充分完全接觸，將VSD邊緣與皮膚間斷縫合達(dá)到固定目的。用75%酒精脫去VSD邊緣皮膚皮脂，干紗布擦凈，用生物透性薄膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，薄膜覆蓋的范圍應(yīng)超過創(chuàng)面邊緣3cm以上，避免漏氣。引流管自創(chuàng)口旁的薄膜下引出，接負(fù)壓源，創(chuàng)口隨即收縮，VSD連同薄膜明顯塌陷，說明密封較好，負(fù)壓效果滿意。創(chuàng)面封閉完畢以后，無需特殊處理。應(yīng)經(jīng)常觀察引流瓶上的負(fù)壓指標(biāo)，一般將負(fù)壓控制在-0.017~-0.080MPa之間。如果塌陷的VSD重新彈起恢復(fù)原狀或薄膜下有分泌物積聚，提示負(fù)壓消失，需檢查密封情況，后用生物透性薄膜粘貼封閉，或更換負(fù)壓引流瓶。引流術(shù)后7～10天揭開薄膜，去除VSD觀察傷口。對(duì)于皮膚撕脫傷原位植皮者，繼續(xù)更換敷料，術(shù)后2周傷口拆線。對(duì)于皮膚挫傷缺損者，若分泌物少，肉芽新鮮可以行自體皮膚植皮術(shù)或皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)封閉傷口。反之，則需多次VSD引流。

2 結(jié) 果

63例患者應(yīng)用1～2次持續(xù)負(fù)壓封閉引流術(shù)，療程7~10天。小腿皮膚撕脫傷22例，術(shù)后7天，拆除引流裝置，更換敷料，術(shù)后2周傷口拆線，植皮全部成活；大腿皮下脂肪液化及皮膚脫套傷致小腿皮膚缺損16例，外傷后皮膚壞死6例，在術(shù)后7天，拆除引流裝置，創(chuàng)面肉芽新鮮，行自體皮膚移植；骨外露皮膚缺損行轉(zhuǎn)移皮瓣術(shù)17例，傷口愈合良好。小腿骨筋膜室綜合癥2例，術(shù)后5天，小腿腫脹消退，拆除引流裝置后，直接縫合傷口，無肌肉壞死出現(xiàn)。所有病例，無全身及局部并發(fā)癥。

3  討 論

在大面積軟組織損傷患者的救治中，負(fù)壓封閉引流技術(shù)能達(dá)到創(chuàng)面的快速封閉，為處理其他更嚴(yán)重的損傷贏的寶貴時(shí)間，有利于嚴(yán)重創(chuàng)傷的綜合救治。創(chuàng)面在使用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療后，能縮小約20%，死腔完全消滅，創(chuàng)面肉芽組織平坦、新鮮、毛細(xì)血管豐富；感染創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；總住院日明顯縮短，換藥次數(shù)、抗生素用量和費(fèi)用大為降低，病程可縮短1∕3～1／2。此外，7～10天不需更換敷料，減輕了反復(fù)換藥給患者帶來的痛苦和降低了醫(yī)護(hù)人員的工作量。對(duì)初期處理中存在不可能關(guān)閉的軟組織污損或缺損創(chuàng)面患者，或無法確定壞死分界而難以徹底清創(chuàng)時(shí)，用負(fù)壓封閉引流技術(shù)覆蓋創(chuàng)面是一種優(yōu)良的方法。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流覆蓋創(chuàng)面，既能防止再次污染，又能充分引流創(chuàng)面內(nèi)的分泌物、滲液及壞死組織碎片，利于感染控制及組織水腫的消退，避免了強(qiáng)行一期閉合創(chuàng)面后的繼發(fā)感染和植皮、組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)手術(shù)失敗的可能。[4] 本組資料證實(shí)了持續(xù)負(fù)壓封閉引流技術(shù)的實(shí)際臨床效果，值得廣泛應(yīng)用。

負(fù)壓封閉引流使用時(shí)需要注意的問題：①要盡可能徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的壞死組織和異物。②在無菌條件下按創(chuàng)面大小和形狀修剪高分子泡沫材料，務(wù)必使泡沫置入創(chuàng)面后能充分接觸整個(gè)創(chuàng)面，創(chuàng)面較大時(shí)可使用多塊材料，但應(yīng)使泡沫材料充分接觸創(chuàng)面。③引流管的所有側(cè)孔和頂端應(yīng)全部包埋在泡沫內(nèi)；引流管距泡沫材料邊緣的距離不宜超過2mm，如果所用泡沫較大應(yīng)置人兩根或更多引流管，但需按創(chuàng)面大小修剪并剪去多余引流管即可。④創(chuàng)面封閉要嚴(yán)密。封閉所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一種生物透性薄膜，既具有良好的粘貼性，又能保證皮膚(汗孔)的蒸發(fā)，即使連續(xù)使用2周以上亦不會(huì)引起皮膚過敏反應(yīng)。封閉創(chuàng)面是一項(xiàng)重要的步驟，關(guān)系到負(fù)壓能否保持，因而需要細(xì)致耐心的操作。在粘貼時(shí)采用“腸系膜法”，利用足夠長度的薄膜先包裹引流管，再敷貼在創(chuàng)面周圍。⑤急診手術(shù)損傷面積較大，一定要將可見性出血結(jié)扎，負(fù)壓不可太大，否則可以導(dǎo)致血液、血漿丟失較多，出現(xiàn)低蛋白血癥，影響傷口愈合。⑥有效負(fù)壓的可靠標(biāo)志是泡沫材料明顯收縮變硬(可通過薄膜觀察觸摸到)，必須注意的是負(fù)壓一旦消失，要立即檢查封閉是否嚴(yán)密，必要時(shí)加以彌補(bǔ)，否則創(chuàng)面處于封閉而無負(fù)壓環(huán)境中，可能很快感染惡化。⑦創(chuàng)面一旦清潔，即可進(jìn)行二期縫合、游離植皮或組織瓣移植。若創(chuàng)面較大或感染嚴(yán)重，可能在第一次負(fù)壓封閉7天后再作第二次負(fù)壓封閉。通常，第二次封閉時(shí)所用泡沫材料的面積可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生長和填充死腔。[5]

參考文獻(xiàn)

[1] 美國負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)[M].卡姆（Kam.J）等著，周常青等譯.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社.2008.10:29-30.

[2] 裘華德 ，宋九宏。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（第2版）北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：42-43。

[3]Miller Q, Bird E, Bird K, Meschter C, Moulton MJ. Effect of subatmospheric pressure on the acute healing wound [J] . Curr Surg. 2004 MarApr ,61 (2) :205～2081.

[4]阿瑪?shù)拢�余國榮，陶圣祥，等.封閉式負(fù)壓引流治療大面積皮膚缺損的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)新知雜志，2009,15(2):45-46.

[5] 姚元章,黃顯凱,麻曉林,等.創(chuàng)傷軟組織缺損的負(fù)壓封閉治療［J］.中國重建與修復(fù)雜志,2007,16（6）：388-390.